Qu’est-ce que l’accouchement vaginal après césarienne ?

L’accouchement vaginal après césarienne désigne le fait qu’une femme ayant déjà accouché par césarienne donne naissance à son bébé par voie vaginale lors d’une grossesse ultérieure. Ce mode d’accouchement est abrégé en VBAC. Dans les sources médicales anglophones, le terme VBAC, c’est-à-dire “Vaginal Birth After Cesarean”, est utilisé [1][2].

Lorsqu’un VBAC est planifié, la future mère entre en travail et l’objectif est un accouchement vaginal. Dans la littérature médicale, ce processus est appelé essai de travail après césarienne ou TOLAC. Si le TOLAC réussit, l’accouchement se déroule par voie vaginale, et cette situation est appelée VBAC [1][5].

L’accouchement vaginal après césarienne ne convient pas à toutes les futures mères. Le type d’incision pratiquée sur l’utérus lors de la césarienne précédente, les antécédents obstétricaux, l’évolution de la grossesse actuelle, la position du bébé, l’état de santé général de la mère et la capacité du centre d’accouchement à intervenir en urgence doivent être évalués ensemble [1][2][3].

Chez les candidates appropriées, le VBAC peut offrir des avantages tels qu’une période de récupération plus courte par rapport à une césarienne répétée, moins de complications chirurgicales et une diminution des risques liés aux césariennes répétées lors des grossesses futures [1][2][4]. Toutefois, en raison de risques rares mais graves comme la rupture utérine, la décision doit impérativement être prise avec un spécialiste en gynécologie-obstétrique [1][2].

Les bénéfices de l’accouchement vaginal après césarienne

L’accouchement vaginal après césarienne peut offrir certains avantages importants chez les candidates appropriées. L’ACOG indique qu’un VBAC réussi peut être associé à une morbidité maternelle plus faible et à moins de complications par rapport à une césarienne répétée [1]. Le RCOG souligne également que la récupération après un accouchement vaginal est généralement plus rapide et que la durée d’hospitalisation peut être plus courte [2].

Les bénéfices possibles du VBAC sont les suivants :

• Une nouvelle chirurgie abdominale est évitée.
• La période de récupération peut être plus courte qu’après une césarienne [2].
• La durée d’hospitalisation peut diminuer.
• Le risque de perte de sang, d’infection et de complications de la plaie chirurgicale peut être plus faible [1][2].
• La mère peut reprendre sa vie quotidienne plus rapidement.
• Les problèmes placentaires et les difficultés chirurgicales liés aux césariennes répétées lors des grossesses futures peuvent diminuer [1][4].
• Il peut constituer une option, dans des conditions appropriées, pour les futures mères souhaitant vivre une expérience d’accouchement vaginal.

Cependant, ces bénéfices ne sont valables que si une sélection appropriée des patientes est effectuée et si l’accouchement est suivi par une équipe expérimentée. Si le VBAC échoue, une césarienne d’urgence peut être nécessaire, et dans ce cas certains risques peuvent augmenter par rapport à une césarienne programmée [1][2].

Accouchement vaginal après césarienne (VBAC)

L’accouchement vaginal après césarienne (VBAC) correspond au fait qu’une femme ayant déjà accouché par césarienne accouche par voie vaginale lors d’une grossesse ultérieure. Cette méthode suscite l’intérêt des futures mères qui ne souhaitent pas subir une nouvelle césarienne ou qui désirent vivre une expérience d’accouchement normal dans des conditions adaptées [1][2].

Le point le plus important pour le VBAC est que l’aptitude de la future mère à ce mode d’accouchement soit évaluée par le médecin qui suit la grossesse. En particulier, si l’incision utérine lors de la césarienne précédente était une incision transversale basse et qu’il n’existe pas d’autre facteur de risque, l’option du VBAC peut être évaluée plus facilement [1][2][5].

Selon les données de NCBI/StatPearls, le taux de réussite des tentatives de VBAC est généralement rapporté autour de 60 à 80 % [5]. Toutefois, ce taux peut varier selon que la mère a déjà accouché par voie vaginale, que le travail commence spontanément, le poids du bébé, l’indice de masse corporelle de la mère et la raison de la césarienne précédente [1][2][5].

Avantages du VBAC

Les avantages du VBAC deviennent plus évidents lorsqu’un accouchement vaginal réussi a lieu. Comme la césarienne répétée est une intervention chirurgicale, elle peut comporter des risques tels que saignement, infection, adhérences, lésion de la vessie ou de l’intestin. À mesure que le nombre de césariennes répétées augmente, les risques pour les grossesses futures, tels que les troubles d’adhérence placentaire, peuvent également augmenter [1][4].

1. Expérience d’accouchement naturel

Le VBAC permet aux candidates appropriées de vivre le processus d’un accouchement vaginal. La future mère peut participer activement au travail, ressentir le processus de naissance du bébé, et la récupération après l’accouchement peut être plus courte que celle d’une césarienne [2][5].

2. Période de récupération plus courte

La récupération après un accouchement vaginal est généralement plus rapide qu’après une césarienne. Comme il n’y a pas d’incision abdominale, les soins de plaie, les limitations de mouvement et la douleur chirurgicale peuvent être moindres. Cela peut aider la mère à s’occuper plus tôt de son bébé et à reprendre sa vie quotidienne plus confortablement [2].

3. Risque plus faible de complications chirurgicales

Dans un VBAC réussi, les complications chirurgicales liées à la césarienne peuvent être évitées, car une nouvelle chirurgie abdominale n’est pas réalisée. L’ACOG indique qu’un VBAC réussi peut être associé à une perte de sang moindre, à un risque d’infection plus faible et à une période de récupération plus courte [1].

4. Peut offrir des avantages pour les grossesses futures

À mesure que le nombre de césariennes répétées augmente, les risques de placenta prævia, de spectre du placenta accreta, d’adhérences intra-abdominales et de lésions chirurgicales peuvent augmenter [1][4]. Par conséquent, chez les patientes appropriées qui envisagent plusieurs grossesses à l’avenir, le VBAC peut constituer une option importante dans la planification obstétricale à long terme.

Facteurs influençant l’échec de l’accouchement vaginal après césarienne

Le VBAC ne se termine pas toujours avec succès. Une césarienne d’urgence peut être nécessaire pour des raisons telles que l’absence de progression du travail, une détérioration du rythme cardiaque du bébé, une suspicion de rupture utérine ou l’apparition d’un risque concernant l’état de la mère ou du bébé [1][2].

Les facteurs pouvant réduire la réussite du VBAC sont les suivants :

• Ne jamais avoir accouché par voie vaginale auparavant [1][2]
• La césarienne précédente ayant été réalisée en raison d’une absence de progression du travail
• Âge maternel avancé
• Indice de masse corporelle élevé
• Poids fœtal estimé élevé
• Grossesse se poursuivant au-delà de 40-41 semaines
• Travail ne commençant pas spontanément et nécessité d’une induction [1][2]
• Dilatation du col ne progressant pas de manière appropriée

La présence de ces facteurs ne signifie pas que le VBAC échouera forcément. Cependant, ils peuvent réduire les chances de réussite et doivent être pris en compte lors de l’élaboration du plan d’accouchement [1][5].

Dans quelles situations l’accouchement vaginal après césarienne ne peut-il pas être réalisé ?

Le VBAC n’est pas recommandé ou est considéré comme à haut risque dans certaines situations. En particulier dans les cas qui augmentent le risque de rupture utérine, une césarienne répétée programmée peut être plus sûre [1][2][3].

Les situations dans lesquelles le VBAC peut ne pas être approprié sont les suivantes :

• Incision verticale ou classique pratiquée sur l’utérus lors de la césarienne précédente [1][2]
• Antécédent de rupture utérine [1][2]
• Antécédent de certaines chirurgies utérines affectant profondément la paroi utérine
• Problèmes d’implantation placentaire empêchant l’accouchement vaginal, comme le placenta prævia [3]
• Bébé dans une position non adaptée à l’accouchement vaginal
• Apparition d’une situation médicale chez la mère ou le bébé nécessitant une césarienne d’urgence
• Absence de possibilité de césarienne d’urgence et de transfusion sanguine dans le centre d’accouchement [1][2]
• Maladies maternelles graves non contrôlées ou complications sévères liées à la grossesse

Des maladies comme le diabète ou l’hypertension ne constituent pas toujours à elles seules une contre-indication absolue. Toutefois, la gravité de la maladie, l’état du bébé, l’évolution de la grossesse et les conditions du centre d’accouchement doivent être évalués ensemble [1][2][3].

Le VBAC est-il risqué ?

Le VBAC peut être une option sûre chez les candidates appropriées ; cependant, il n’est pas totalement sans risque. Le risque le plus important est la rupture utérine, c’est-à-dire la déchirure de la paroi utérine au niveau de la cicatrice de la césarienne précédente [1][2][5].

La rupture utérine est rare ; toutefois, comme elle peut entraîner des conséquences graves pour la mère et le bébé, une surveillance étroite est nécessaire lors des accouchements planifiés en VBAC. L’ACOG indique qu’il est important que les centres où un TOLAC est tenté disposent d’une équipe et de moyens capables de réaliser une césarienne d’urgence [1]. Le RCOG souligne également que l’accouchement doit être planifié dans un hôpital doté d’un équipement approprié [2].

Les risques possibles à surveiller pendant le VBAC sont les suivants :

• Rupture utérine
• Nécessité d’une césarienne d’urgence
• Saignement
• Infection
• Détérioration du rythme cardiaque du bébé
• Absence de progression du travail
• Nécessité d’une surveillance intensive pour la mère ou le bébé

En revanche, la césarienne répétée programmée comporte également des risques chirurgicaux. Par conséquent, lors du choix entre VBAC et césarienne répétée, les bénéfices et les risques des deux options doivent être discutés de manière personnalisée [1][2][3].

Quelles sont les conditions nécessaires pour un VBAC ?

La condition la plus importante pour le VBAC est que la future mère soit médicalement apte à ce type d’accouchement. L’ACOG et le RCOG indiquent que l’incision de la césarienne précédente, la semaine de grossesse, la position du bébé, les antécédents obstétricaux de la mère et les conditions hospitalières doivent être pris en compte lors de la planification d’un VBAC [1][2].

Les critères généraux d’éligibilité au VBAC sont les suivants :

• L’incision utérine de la césarienne précédente doit être une incision transversale basse [1][2]
• La mère et le bébé doivent être globalement en bonne santé
• Le bébé doit être en présentation céphalique
• Il ne doit pas y avoir de problème placentaire ou de position fœtale empêchant l’accouchement vaginal
• Il ne doit pas y avoir d’antécédent de chirurgie utérine supplémentaire augmentant le risque de rupture utérine
• Le centre d’accouchement doit avoir la capacité de réaliser une césarienne d’urgence [1][2]
• La mère et le bébé doivent pouvoir être surveillés étroitement tout au long du travail

La décision d’éligibilité doit être prise individuellement pour chaque future mère. Un plan de VBAC adapté à une personne peut ne pas être sûr pour une autre [1][3].

Quand peut-on planifier un accouchement vaginal après césarienne ?

Le VBAC est généralement évalué après la 37e semaine de la grossesse actuelle. Toutefois, la décision ne se prend pas uniquement en fonction de la semaine de grossesse. Le temps écoulé depuis la césarienne précédente, le type d’incision utérine, les antécédents obstétricaux de la mère, le développement du bébé et les risques apparus pendant la grossesse sont considérés ensemble [1][2].

Un intervalle très court entre la césarienne précédente et la nouvelle grossesse a été associé, dans certaines études, à une augmentation du risque de rupture utérine. C’est pourquoi l’intervalle entre les naissances est également pris en compte dans l’évaluation du VBAC [1][5].

Le début spontané du travail peut augmenter la réussite du VBAC. Lorsqu’une induction du travail ou une stimulation artificielle par ocytocine est nécessaire, les risques et les chances de réussite doivent être réévalués [1][2].

Différences entre VBAC et césarienne répétée

Après une césarienne précédente, deux options principales existent lors d’une grossesse ultérieure : une tentative de VBAC ou une césarienne répétée programmée. Les deux options présentent des avantages et des risques [1][2][3].

Si le VBAC réussit, aucune chirurgie abdominale n’est réalisée, la récupération peut être plus courte et les risques liés aux césariennes répétées lors des grossesses futures peuvent diminuer [1][2]. Cependant, pendant une tentative de VBAC, il existe des risques tels que la rupture utérine ou la nécessité d’une césarienne d’urgence [1][5].

Dans une césarienne répétée programmée, le moment de l’accouchement peut être plus prévisible, et le risque de rupture utérine est plus faible car le travail ne commence pas. Cependant, la césarienne est une intervention chirurgicale ; elle comporte des risques tels qu’infection, saignement, adhérences, lésion d’organes et problèmes placentaires lors des grossesses futures [1][3][4].

Idées reçues sur le VBAC

Il existe de nombreuses informations erronées sur le VBAC dans la société. Ces idées fausses peuvent influencer négativement le processus de décision des futures mères.

« Toute personne ayant eu une césarienne doit obligatoirement en avoir une autre. »
Non. Chez les patientes appropriées, l’option d’un accouchement vaginal après césarienne peut être évaluée [1][2].

« Le VBAC est totalement sans risque. »
Non. Le VBAC peut être sûr chez les candidates appropriées ; toutefois, il comporte des risques comme la rupture utérine et la césarienne d’urgence [1][2][5].

« Le VBAC réussit forcément. »
Non. Le taux de réussite du VBAC varie d’une personne à l’autre. Les antécédents d’accouchement vaginal, le début spontané du travail et l’état général de la mère influencent la réussite [1][5].

« En cas de diabète ou d’hypertension, le VBAC est absolument impossible. »
Ces situations ne constituent pas toujours, à elles seules, une contre-indication absolue. Le contrôle de la maladie, l’évolution de la grossesse et la santé de la mère et du bébé doivent être évalués ensemble [1][3].

« Le VBAC ne peut être réalisé qu’à domicile ou dans des centres d’accouchement naturel. »
Non. Le VBAC doit être planifié dans des établissements de santé appropriés où une césarienne d’urgence peut être réalisée [1][2].

Témoignages de femmes ayant accouché par voie vaginale après césarienne

Les expériences des mères ayant eu un VBAC varient d’une personne à l’autre. Certaines mères indiquent qu’elles ont récupéré plus rapidement parce qu’elles ont pu accoucher par voie vaginale, qu’elles ont pu s’occuper de leur bébé plus tôt et qu’elles ont participé activement au processus d’accouchement. Certaines mères, en revanche, peuvent vivre le processus de manière plus stressante si la tentative de travail se termine par une césarienne d’urgence.

« Mon premier accouchement était une césarienne. Lors de ma deuxième grossesse, après avoir discuté de tous les risques avec mon médecin, nous avons décidé d’essayer un VBAC. Le processus d’accouchement a été suivi de près, et comme j’ai pu accoucher par voie vaginale, ma récupération a été plus facile. »

« Le VBAC a été une expérience forte pour moi, mais l’élément le plus important dans le processus de décision était que mon médecin m’explique clairement les bénéfices et les risques. »

« Ma tentative de travail a commencé, mais en raison du rythme cardiaque du bébé, nous sommes passés à la césarienne. Même si j’ai été triste au début, j’ai compris plus tard que la bonne décision était celle qui garantissait l’accouchement le plus sûr. »

Les témoignages de patientes peuvent donner une idée pendant le processus de décision ; toutefois, la décision de VBAC ne doit pas être prise selon des expériences personnelles, mais selon l’évaluation médicale de la mère et du bébé [1][2].

Questions fréquemment posées

Références

1. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG). Vaginal Birth After Cesarean Delivery. (https://www.acog.org)
2. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG). Birth after previous caesarean. (https://www.rcog.org.uk)
3. NICE. Caesarean birth guideline NG192. (https://www.nice.org.uk)
4. FIGO. Good practice recommendations for vaginal birth after cesarean. (https://obgyn.onlinelibrary.wiley.com)
5. NCBI Bookshelf / StatPearls. Vaginal Birth After Cesarean Delivery. (https://www.ncbi.nlm.nih.gov)