علاج ورم بطانة الرحم
علاج الإندومتريوما: نهج مخصص لأكياس الشوكولاتة
علاج الإندومتريوما هو النهج الطبي المخطط للتكوينات الكيسية التي تتطور في المبيضين بسبب بؤر بطانة الرحم المهاجرة، والتي تُعرف بين الناس غالبًا باسم “كيس الشوكولاتة”. لا تتطور الإندومتريوما بالطريقة نفسها لدى كل مريضة؛ فقد تُتابَع لدى بعض النساء لفترة طويلة دون أعراض، بينما قد تظهر لدى أخريات بألم شديد أثناء الدورة الشهرية، وألم حوضي مزمن، وألم أثناء الجماع، وشعور بالانتفاخ، ومشكلات في الإنجاب. لذلك يجب التخطيط لعلاج الإندومتريوما بشكل شخصي، ليس فقط حسب حجم الكيس، بل أيضًا حسب مستوى الألم، والعمر، والرغبة في الحمل، ومخزون المبيض، والنتائج المصاحبة (1).
الهدف من علاج الإندومتريوما ليس إزالة الكيس فقط. تقليل الألم، وتحسين جودة الحياة، والحفاظ على نسيج المبيض، ومراعاة الخصوبة أمور لا تقل أهمية عن الكيس نفسه.
ما هي الإندومتريوما؟
الإندومتريوما هي بنية كيسية تتطور داخل المبيض، تحتوي جدرانها على نسيج بطانة الرحم المهاجرة، وغالبًا ما تحتوي على دم قديم متراكم. ولهذا السبب تُسمى بين الناس “كيس الشوكولاتة”. قد تظهر الإندومتريوما، وهي أحد الأنواع الفرعية للانتباذ البطاني الرحمي، بمفردها أو مع التصاقات داخل البطن، أو انتباذ بطاني رحمي عميق، أو بؤر سطحية (1).
تذكر إرشادات ESHRE للمرضى أن الإندومتريوما والالتصاقات المتوسطة إلى الشديدة قد تكون مرتبطة عادةً بمراحل أكثر تقدمًا من الانتباذ البطاني الرحمي. لكن النقطة المهمة هي أن انتشار الانتباذ البطاني الرحمي وشدة الأعراض لا يتطابقان دائمًا بشكل مباشر. فقد تكون بؤرة صغيرة مؤلمة جدًا، بينما قد يسبب كيس إندومتريوما أكبر أعراضًا أقل أحيانًا (2).
ما أسباب الإندومتريوما؟
السبب الدقيق للإندومتريوما لم يتم تفسيره بالكامل حتى اليوم. إحدى أكثر النظريات قبولًا هي نظرية الحيض الراجع؛ ووفقًا لها قد تمر خلايا شبيهة ببطانة الرحم الموجودة في دم الحيض إلى الخلف عبر قناتي فالوب وتستقر داخل الحوض. تذكر Cleveland Clinic أن نظرية التدفق العكسي هذه قد تساهم في تطور الكيس من خلال تراكم الأنسجة في المبيض، والنزيف المتكرر، والالتهاب (1). ومع ذلك، قد يلعب الجهاز المناعي، والاستعداد الوراثي، والبيئة الهرمونية دورًا أيضًا في هذه العملية.
قد يزيد وجود تاريخ عائلي، وبدء الدورة الشهرية في سن مبكرة، وقِصر الفواصل بين الدورات، وطول مدة نزيف الدورة، وبعض الخصائص التشريحية أو الهرمونية من الخطر. لكن لا يمكن القول إن الإندومتريوما ستتطور لدى كل شخص لديه عوامل خطر؛ وبالمثل قد تُكتشف الإندومتريوما لدى مريضات لا توجد لديهن عوامل خطر واضحة.
ما أعراض الإندومتريوما؟
من أكثر الشكاوى شيوعًا في الإندومتريوما الألم في منطقة أسفل البطن والحوض. قد لا يُشعر بهذا الألم في أيام الدورة فقط، بل أيضًا في فترات مختلفة من الدورة. تذكر Cleveland Clinic أنه بالإضافة إلى ألم الحوض، قد تظهر أعراض مثل الدورة المؤلمة جدًا، والألم أثناء الجماع، والألم أثناء التبول أو التبرز، والشعور بكثرة التبول، وآلام الظهر، والغثيان، والقيء، والانتفاخ (1).
أما من ناحية الصحة الإنجابية، فقد يجعل الانتباذ البطاني الرحمي والإندومتريوما الحمل أكثر صعوبة لدى بعض النساء بسبب الالتصاقات والالتهاب حول المبيضين وقناتي فالوب. ومع ذلك، وفقًا لإرشادات ESHRE للمرضى، يمكن لنسبة مهمة من النساء المصابات بالانتباذ البطاني الرحمي تحقيق حمل طبيعي. لذلك، عند تشخيص الإندومتريوما لدى أي مريضة، يجب اعتماد نهج تقييم مخطط بدلًا من الذعر (2).
كيف يتم تشخيص الإندومتريوما؟
الخطوة الأولى في التشخيص هي أخذ تاريخ مرضي مفصل وإجراء فحص نسائي. يُعد التصوير بالموجات فوق الصوتية عبر المهبل الطريقة الأكثر استخدامًا لتقييم الإندومتريوما؛ وعند الحاجة يمكن إجراء فحص أكثر تفصيلًا بالرنين المغناطيسي. تؤكد إرشادات ESHRE للمرضى بشكل خاص أنه حتى لو كانت نتائج التصوير سلبية، لا يمكن استبعاد الانتباذ البطاني الرحمي تمامًا (2). أي أنه لا ينبغي تجاهل الأعراض عندما تكون نتيجة الموجات فوق الصوتية طبيعية.
في بعض الحالات، يتضح التشخيص النهائي من خلال الفحص الباثولوجي للنسيج الذي يُزال أثناء الجراحة. كما تذكر Cleveland Clinic أن التشخيص الرسمي غالبًا ما يتم تأكيده بإزالة الكيس أو أخذ عينة منه أثناء تنظير البطن وفحصه في المختبر (1). ومع ذلك، في الممارسة العملية لا يلزم إجراء الجراحة أولًا في كل حالة يُشتبه فيها بالإندومتريوما؛ فقد يكون التقييم السريري والإشعاعي كافيًا لتخطيط العلاج لدى كثير من المريضات.
متى يكون علاج الإندومتريوما ضروريًا؟
ليست كل إندومتريوما تحتاج إلى علاج فوري. تذكر Cleveland Clinic أن الإندومتريوما الصغيرة وغير المؤلمة لا تحتاج دائمًا إلى الإزالة، وقد يكون خيار المتابعة مناسبًا في بعض الحالات (1). في المقابل، يُطرح العلاج النشط بشكل أكبر في الأكياس التي تسبب الألم، أو تنمو، أو تؤثر في الخصوبة، أو تحمل خطر التمزق، أو تحتاج إلى تشخيص تفريقي من ناحية الأورام الخبيثة.
عند اتخاذ قرار العلاج، لا يُطرح فقط سؤال “هل يوجد كيس أم لا؟”. بل تؤخذ أيضًا في الاعتبار سن المريضة، ومخزون المبيض، وخطة الحمل، ومستوى الألم، والعمليات السابقة، وما إذا كان الكيس في جهة واحدة أو الجهتين، واحتمال وجود انتباذ بطاني رحمي عميق مرافق. لذلك يجب النظر إلى علاج الإندومتريوما ليس كوصفة موحدة، بل كاستراتيجية فردية.
النهج الدوائي في علاج الإندومتريوما
تحتل الأدوية مكانة مهمة في علاج الإندومتريوما، خاصة من حيث السيطرة على الألم وإدارة الأعراض. تذكر إرشادات ESHRE للمرضى أن مضادات الالتهاب غير الستيرويدية أو المسكنات الأخرى يمكن استخدامها وحدها أو مع علاجات أخرى لتقليل الألم المرتبط بالانتباذ البطاني الرحمي (2). كما تذكر Mayo Clinic أن مضادات الالتهاب غير الستيرويدية المتاحة دون وصفة مثل الإيبوبروفين والنابروكسين قد تُستخدم لتخفيف تقلصات الدورة المؤلمة (3). لكن هذه الأدوية لا تقضي على المرض نفسه.
أما العلاج الهرموني فيهدف إلى سيطرة أوسع على الأعراض. تشمل الخيارات العلاجية موانع الحمل الهرمونية المركبة، والعلاجات المحتوية على البروجستين، ومحفزات GnRH، ومضادات GnRH، وفي بعض الحالات مثبطات الأروماتاز. تؤكد ESHRE وMayo Clinic أن هذه الأدوية يمكن أن تقلل الألم المرتبط بالانتباذ البطاني الرحمي؛ لكن الأعراض قد تعود عند إيقاف الدواء (2)(3). لذلك يُعد العلاج الهرموني غالبًا وسيلة للسيطرة على الأعراض وإدارة الحالة، وليس علاجًا “يمحو المرض من جذوره”.
علاج الإندومتريوما لدى المريضات اللواتي يخططن للحمل
يجب التخطيط لإدارة الإندومتريوما لدى المريضات الراغبات في الحمل بحساسية أكبر. فبينما قد يؤثر الانتباذ البطاني الرحمي في الخصوبة، قد يؤدي التدخل الجراحي من جهة أخرى إلى انخفاض مخزون المبيض. تذكر إرشادات ESHRE للمرضى أنه لا توجد أدلة على أن العلاج الهرموني يزيد فرصة الحمل الطبيعي (2). كما تؤكد NICE بوضوح أنه لا ينبغي التوصية بالعلاج الهرموني بهدف زيادة معدلات الحمل الطبيعي لدى النساء اللواتي يحاولن الحمل (4).
في الحالات التي يتم فيها التخطيط للحمل، قد تكون الجراحة بالمنظار أحد الخيارات التي يمكن أن تزيد فرصة الحمل الطبيعي لدى المريضات المناسبات. لكن يجب أخذ مخزون المبيض في الاعتبار عند اتخاذ قرار الجراحة. تذكر NICE أنه يمكن تقييم خيار استئصال كيس المبيض بالمنظار أو التصريف والاستئصال بالمنظار لدى المريضات المصابات بالإندومتريوما، مع مراعاة توقعات الخصوبة ومخزون المبيض عند اتخاذ القرار (4).
متى يُفكر في جراحة الإندومتريوما؟
تُطرح جراحة الإندومتريوما خاصة في الحالات التي تسبب ألمًا واضحًا، أو تميل إلى النمو، أو تثير الشك في التشخيص التفريقي، أو تحمل خطر التمزق، أو تُعد مهمة سريريًا في تقييم العقم. تذكر Cleveland Clinic أن تنظير البطن يُوصى به بشكل أكبر في الإندومتريوما المؤلمة أو المتنامية أو التي يزيد حجمها عن 4 سنتيمترات (1).
يُعد النهج بالمنظار من أكثر الطرق الجراحية تفضيلًا اليوم. تذكر Mayo Clinic أن الجراحة المحافظة تُجرى غالبًا بالمنظار، وتُخطط حسب أهداف تخفيف الألم والخصوبة (3). وتؤكد إرشادات ESHRE أن استئصال الكيس في جراحة إندومتريوما المبيض قد يقلل عودة الألم وتكرار الإندومتريوما مقارنة بالتصريف والكي (2).
مع ذلك، يجب ألا ننسى أن الجراحة ليست دائمًا خالية من المخاطر. تؤكد ESHRE بوضوح ضرورة إيلاء عناية خاصة لتقليل ضرر المبيض أثناء جراحة إندومتريوما المبيض (2). وخاصة لدى المريضات المصابات بإندومتريوما ثنائية الجانب، أو اللواتي خضعن لعمليات متكررة، أو لديهن مخزون مبيض محدود أصلًا، يجب اتخاذ قرار الجراحة بحذر أكبر.
يجب ألا يقوم قرار الجراحة على إزالة الكيس فقط، بل على تحقيق أفضل نتيجة ممكنة مع أقل فقد ممكن من نسيج المبيض.
جدول مقارنة خيارات علاج الإندومتريوما
| خيار العلاج | لمن يكون أكثر ملاءمة؟ | المزايا | ما يجب الانتباه إليه |
|---|---|---|---|
| المتابعة المنتظمة | في الأكياس الصغيرة، غير العرضية، والمستقرة | قد تمنع الجراحة غير الضرورية | يجب متابعة النمو، أو زيادة الألم، أو تغيرات التصوير |
| العلاج بالمسكنات | لدى المريضات اللواتي يكون الألم هو الشكوى الأساسية لديهن | يوفر السيطرة على الأعراض | لا يقضي على المرض، والاستخدام طويل الأمد يتطلب متابعة طبية |
| العلاج الهرموني | لدى المريضات اللواتي لا يخططن للحمل ولديهن ألم | قد يقلل الألم والشكاوى المرتبطة بالدورة | قد تعود الأعراض عند إيقاف الدواء، وتختلف الآثار الجانبية من شخص لآخر |
| الجراحة بالمنظار | في الحالات المختارة ذات الأكياس المؤلمة أو الكبيرة أو المتنامية أو عند وجود خطة حمل | قد تقلل الأعراض وتزيد فرصة الحمل الطبيعي لدى بعض المريضات | يجب تقييم خطر الضرر على مخزون المبيض واحتمال التكرار |
| العلاج الهرموني بعد الجراحة | لدى المريضات اللواتي لا يفكرن في الحمل مباشرة | قد يساعد في تقليل خطر التكرار | يجب إعادة تقييمه حسب الهدف لدى المريضات اللواتي يخططن للحمل |
مرحلة ما بعد الجراحة وخطر التكرار
أحد أهم الموضوعات بعد علاج الإندومتريوما هو خطر التكرار. تذكر Cleveland Clinic أن الإندومتريوما قد تظهر مرة أخرى بعد العلاج، وأن التكرار قد يُلاحظ تقريبًا لدى شخص واحد من كل أربعة أشخاص (1). كما تذكر إرشادات ESHRE أن الإدارة طويلة الأمد مهمة، خاصة بعد الجراحة، وأن العلاج الهرموني طويل الأمد يمكن التفكير فيه لدى المريضات اللواتي لا يرغبن في الحمل من أجل تقليل تكرار الإندومتريوما والأعراض (2). لذلك فإن العلاج ليس عملية تنتهي بالجراحة، بل خطة إدارة طويلة الأمد تتطلب متابعة.
العلاقة بين الإندومتريوما والحمل
قد يؤثر وجود الانتباذ البطاني الرحمي في مسار الحمل؛ لكن هذا لا يعني أن كل مريضة لن تتمكن من الإنجاب. وفقًا لإرشادات ESHRE للمرضى، يمكن لنسبة مهمة من النساء المصابات بالانتباذ البطاني الرحمي الحمل بشكل طبيعي. وتؤكد الإرشادات نفسها أن محاولة الحمل “كي يعالج الحمل الانتباذ البطاني الرحمي” ليست نهجًا صحيحًا (2). أي أن الحمل ليس بديلًا للعلاج الطبي.
أثناء الحمل، قد يتغير مظهر الإندومتريوما الموجودة أحيانًا. توصي ESHRE بالإحالة إلى مركز يمتلك الخبرة المناسبة إذا تم اكتشاف إندومتريوما ذات مظهر غير نمطي في التصوير بالموجات فوق الصوتية أثناء الحمل (2). لذلك تحتاج المريضات اللواتي يفكرن في الحمل إلى متابعة واعية، لا إلى الذعر.
في أي الحالات يكون التقييم العاجل ضروريًا؟
غالبًا ما تُدار الإندومتريوما بشكل مخطط؛ لكن في بعض الحالات يكون التقييم العاجل ضروريًا. تذكر Cleveland Clinic أنه في حالة تمزق الكيس، فإن الحمى، والألم البطني المفاجئ والشديد، والقيء، والضعف الواضح، أو الشعور بالإغماء تُعد أسبابًا للتوجه إلى الطوارئ (1). بالإضافة إلى ذلك:
- الاشتباه في نمو سريع أو مظهر غير معتاد في التصوير،
- ألم يزداد تدريجيًا رغم العلاج،
- أعراض ضغط على الأمعاء أو الجهاز البولي،
- ألم حوضي جديد يظهر أثناء الحمل.
في هذه الحالات، يجب إجراء إعادة تقييم دون تأخير.
الأسئلة الشائعة
الإندومتريوما غالبًا ليست بنية تختفي تمامًا من تلقاء نفسها. في الحالات الصغيرة وغير العرضية قد تبقى مستقرة لفترة؛ لذلك قد تكون المتابعة المنتظمة كافية لدى بعض المريضات. لكن إذا كان هناك ألم أو نمو أو مخاطر أخرى، يتم تقييم العلاج النشط.
لا. يمكن في بعض المريضات متابعة الإندومتريوما الصغيرة وغير العرضية ومنخفضة الخطورة سريريًا فقط. يُفكر في الجراحة غالبًا في حالات الألم، أو النمو، أو التخطيط للعقم/الخصوبة، أو خطر المضاعفات.
العلاج الدوائي يساعد غالبًا في السيطرة على الألم والأعراض. قد يثبط العلاج الهرموني نشاط المرض، لكنه قد لا يعني حلًا دائمًا ونهائيًا. قد تعود الشكاوى عند إيقاف الدواء.
خصوصًا في الجراحات التي تتم فيها إزالة جدار الكيس، يُؤخذ خطر إلحاق الضرر بنسيج المبيض في الاعتبار. لذلك يجب تقييم مخزون المبيض وخطة الحمل المستقبلية عند اتخاذ قرار الجراحة.
هذا الأمر نادر. تذكر Cleveland Clinic أن الإندومتريوما قد تصبح سرطانية، لكن ذلك غير شائع (1). ومع ذلك، إذا كانت نتائج التصوير غير معتادة أو كان هناك اشتباه سريري، فيجب إجراء تقييم مفصل.
في حالة التمزق، قد يحدث ألم بطني مفاجئ وشديد، وحمى، وقيء، وضعف، وشعور بالإغماء. في مثل هذه الحالة، يجب إجراء تقييم طارئ دون تأخير.
المراجع
- Cleveland Clinic. Endometrioma (Chocolate Cyst): Symptoms & Treatment. (https://my.clevelandclinic.org/health/diseases/23409-endometrioma)
- ESHRE (European Society of Human Reproduction and Embryology). Endometriosis — Patient Guide. (https://www.eshre.eu/Guidelines-and-Legal/Guidelines/Endometriosis-guideline/Patient-guide)
- Mayo Clinic. Endometriosis — Diagnosis and treatment. (https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/endometriosis/diagnosis-treatment/drc-20354661)
- NICE (National Institute for Health and Care Excellence). Endometriosis: diagnosis and management. (https://www.nice.org.uk/guidance/ng73)