قصور عنق الرحم (تطويق)
قصور عنق الرحم هو حالة مهمة أثناء الحمل، ترتبط بقِصر عنق الرحم أو تليّنه أو انفتاحه بشكل غير مؤلم قبل بدء آلام المخاض. ويُسمى طبيًا أيضًا عدم كفاءة عنق الرحم، ويتم تقييمه بعناية خاصة من حيث خطر فقدان الحمل في الثلث الثاني وخطر الولادة المبكرة [1][2].
يبقى عنق الرحم عادةً مغلقًا وطويلًا وقويًا طوال فترة الحمل. وعند اقتراب موعد الولادة، يبدأ بالتليّن والترقق والانفتاح. في حالة قصور عنق الرحم، قد تبدأ هذه العملية في وقت أبكر من المتوقع. لذلك، فإن المتابعة المنتظمة للحمل، والاستفسار عن عوامل الخطورة في التاريخ المرضي، وقياس طول عنق الرحم بالموجات فوق الصوتية عبر المهبل عند الحاجة، تُعد أمورًا مهمة [1][3][4].
يتم تقييم الخطر بشكل أكثر دقة خاصة لدى الأمهات الحوامل اللواتي سبق لهنّ التعرض لفقدان الحمل في الثلث الثاني، أو لديهن تاريخ ولادة مبكرة غير مفسرة، أو خضعن لإجراء جراحي متعلق بعنق الرحم، أو تم الكشف عن قِصر عنق الرحم في الحمل الحالي [1][2][5]. وفي متابعات الحمل التي تجريها الأستاذة المشاركة الدكتورة نازلي كوركماز، يُعد التعرف المبكر على هذه الفئة المعرضة للخطر أمرًا بالغ الأهمية من أجل حماية الحمل.
ما هو قصور عنق الرحم؟
قصور عنق الرحم يعني أن عنق الرحم لا يستطيع توفير المقاومة الكافية للحفاظ على الحمل. غالبًا ما تتطور هذه الحالة في الثلث الثاني من الحمل دون ألم واضح أو تقلصات منتظمة. ونتيجة لذلك، قد يقصر عنق الرحم أو ينفتح، مما قد يمهد لحدوث نزول ماء الجنين، أو الإجهاض المتأخر، أو الولادة المبكرة [1][2][5].
لهذا السبب، غالبًا ما يتم تقييم مفهومي “قِصر عنق الرحم أثناء الحمل” و“قصور عنق الرحم” معًا. ومع ذلك، فإن قصر عنق الرحم وحده لا يعني دائمًا تشخيص قصور عنق الرحم. يجب تفسير أسبوع الحمل، وتاريخ الحمل السابق، وطول عنق الرحم، ووجود توسع غير مؤلم، وعلامات العدوى معًا [3][4][5].
إذا لم يكن هناك تاريخ خطورة واضح في الحمل الأول، فقد لا يكون التشخيص سهلًا في بعض الأحيان. قد تُكتشف المشكلة عند ملاحظة انخفاض طول عنق الرحم أثناء المتابعة بالموجات فوق الصوتية، أو للأسف بعد حدوث فقدان الحمل. لذلك، تُعد المتابعة الواعية منذ الأسابيع الأولى ذات قيمة كبيرة في حالات الحمل عالية الخطورة [1][2].
ما أسباب قصور عنق الرحم؟
لا يوجد سبب واحد لقصور عنق الرحم. لدى بعض النساء قد يكون نسيج عنق الرحم أضعف بنيويًا. ولدى أخريات، قد تزيد الصدمات السابقة أثناء الولادة، أو الإجراءات الجراحية التي أُجريت على عنق الرحم، أو إجراءات مثل المخروطية أو LEEP، أو إصابات عنق الرحم، أو الاختلافات البنيوية الخلقية من الخطر [1][5].
تشمل الحالات التي قد تزيد خطر قصور عنق الرحم ما يلي:
- حدوث فقدان حمل سابق في الثلث الثاني
- وجود تاريخ ولادة مبكرة غير مفسرة
- حدوث توسع غير مؤلم لعنق الرحم في حمل سابق
- إجراءات LEEP أو المخروطية أو عمليات جراحية مشابهة موجهة إلى عنق الرحم
- رضّ عنق الرحم الذي حدث أثناء الولادة أو أثناء إجراء طبي
- اختلافات بنيوية خلقية في الرحم أو عنق الرحم
- الكشف عن قِصر عنق الرحم في الحمل الحالي [1][2][5]
ومع ذلك، قد يحدث قصور عنق الرحم أيضًا لدى الحوامل اللواتي لا توجد لديهن عوامل خطورة. لذلك، لا يكفي الاعتماد فقط على التاريخ السابق. يجب تقييم الحالة بعناية خاصة عند وجود إحساس بالضغط نحو الأسفل أثناء الحمل، أو تبقيع خفيف، أو زيادة واضحة في الإفرازات المهبلية، أو انخفاض طول عنق الرحم بالموجات فوق الصوتية [1][5].
ما أعراض قصور عنق الرحم؟
قد يتطور قصور عنق الرحم غالبًا بصمت. قد لا تظهر أي أعراض لدى بعض النساء، وقد لا تُكتشف المشكلة إلا أثناء المتابعة بالموجات فوق الصوتية [1][5]. وعند ظهور الأعراض، تكون الشكاوى عادة خفيفة وغير محددة.
تشمل الأعراض التي قد تُلاحظ في قصور عنق الرحم ما يلي:
- إحساس بالضغط نحو الأسفل في منطقة الحوض
- تبقيع مهبلي خفيف
- زيادة الإفرازات المهبلية أو تغيّر قوامها
- تشنج خفيف في أسفل البطن
- ألم أسفل الظهر
- إحساس بالامتلاء أو الضغط في المهبل
- نزول ماء الجنين أو تمزق الأغشية المبكر
يُعد التوسع غير المؤلم لعنق الرحم، خاصة في الثلث الثاني من الحمل، علامة لافتة من حيث قصور عنق الرحم [1][5]. النقطة المهمة هنا هي أن تغيرات خطيرة في عنق الرحم قد تحدث حتى دون وجود تقلصات منتظمة وواضحة. لذلك، قد تكون فكرة “ليس لدي ألم شديد، إذن لا توجد مشكلة” مضللة.
كيف يتم تشخيص قصور عنق الرحم؟
أحد أهم الأدوات في تشخيص قصور عنق الرحم هو قياس طول عنق الرحم باستخدام الموجات فوق الصوتية عبر المهبل. بهذه الطريقة يتم تقييم طول عنق الرحم، ومتابعة وجود قِصر من عدمه، وعند الحاجة يمكن ملاحظة قابلية قناة عنق الرحم للانفتاح [1][3][5].
خاصة في حالات الحمل عالية الخطورة، قد يكون من المفيد متابعة طول عنق الرحم على فترات محددة من الأسبوع 16 حتى الأسبوع 24 [3][4]. ويُعد قياس طول عنق الرحم 25 مم أو أقل قبل الأسبوع 24 من الحمل أمرًا مهمًا من حيث خطر الولادة المبكرة [3][4].
لا يعتمد التشخيص على قياس واحد بالموجات فوق الصوتية فقط؛ بل يتم تقييم تاريخ الحمل السابق للمريضة، وأسبوع الحمل الحالي، ووجود توسع في عنق الرحم، وحالة الأغشية، وعلامات العدوى، والأعراض معًا [1][2][5]. وعند الحاجة، يمكن إضافة الفحص الحوضي إلى عملية التشخيص.
لماذا يُعد طول عنق الرحم مهمًا أثناء الحمل؟
يُعد طول عنق الرحم أثناء الحمل أحد المؤشرات المهمة في تقييم خطر الولادة المبكرة. فكلما قصر عنق الرحم، قد يزداد خطر الولادة المبكرة. لذلك، قد تكون هناك حاجة إلى قياسات متسلسلة بدلًا من فحص واحد لدى الحوامل ضمن فئة الخطر [3][4][5].
لا ينبغي النظر إلى تقييم طول عنق الرحم على أنه مجرد رقم. يجب التفكير معًا في مظهر عنق الرحم، وقابليته للانفتاح، وأسبوع الحمل، ووجود حمل متعدد، وتاريخ الحمل السابق للمريضة [1][3][5].
باختصار، قياس عنق الرحم ليس نتيجة تحدد المصير وحدها؛ بل هو أداة قوية توجه عملية اتخاذ القرار السريري. يجب دائمًا تفسير نتيجة القياس ضمن الصورة العامة للحمل.
كيف يتم التخطيط لعلاج قصور عنق الرحم؟
علاج قصور عنق الرحم ليس واحدًا لدى جميع الحوامل. يتم تحديد خطة العلاج وفقًا لأسبوع الحمل، وطول عنق الرحم، وفقدانات الحمل السابقة، وتاريخ الولادة المبكرة، وما إذا كان هناك توسع في الحمل الحالي، ووجود حمل متعدد [1][2][3][4].
في بعض المريضات قد تكون المتابعة الدقيقة بالموجات فوق الصوتية وحدها كافية، بينما قد يكون علاج البروجسترون المهبلي مناسبًا لدى بعض المريضات، وقد يكون ربط عنق الرحم، أي التطويق أو السيركلاج، خيارًا أنسب لدى مريضات أخريات [1][3][4]. الهدف ليس فقط إبقاء عنق الرحم مغلقًا، بل مساعدة الحمل على الوصول إلى أسابيع أكثر أمانًا قدر الإمكان.
وفي متابعة الحمل الشخصية المخطط لها مع الأستاذة المشاركة الدكتورة نازلي كوركماز، لا يتم تقييم خطر قصور عنق الرحم بناءً على نتيجة موجات فوق صوتية واحدة فقط، بل من خلال تقييم القصة المرضية كاملة والنتائج الحالية معًا.
متى يُستخدم علاج البروجسترون؟
البروجسترون هو أحد خيارات العلاج التي قد تساعد على تقليل خطر الولادة المبكرة لدى بعض الحوامل اللواتي لديهن قِصر في عنق الرحم. توصي NICE بتقييم خيارات البروجسترون المهبلي أو التطويق لدى فئات خطورة معينة عند وجود تاريخ ولادة مبكرة أو فقدان حمل سابق مع قِصر عنق الرحم [3]. كما تشير SMFM إلى أن البروجسترون المهبلي يُعد خيارًا مهمًا حسب تاريخ المريضة في حالات الحمل المفرد التي يُكتشف فيها قِصر عنق الرحم [4].
لا يُعطى علاج البروجسترون تلقائيًا لكل حامل. يتم تقييم درجة قِصر عنق الرحم، وأسبوع الحمل، وتاريخ الحمل السابق، وكون الحمل مفردًا أو متعددًا، والصورة السريرية الحالية معًا [3][4].
لا ينبغي اعتبار البروجسترون إجراءً “يزيل” قصور عنق الرحم تمامًا. التعبير الأدق هو أنه نهج طبي قد يدعم حماية الحمل لدى المريضات المناسبات. يجب أن يحدد الطبيب طريقة الاستخدام والجرعة والمدة.
ما هو التطويق ومتى يُجرى؟
التطويق هو إجراء جراحي يهدف إلى إغلاق عنق الرحم مؤقتًا بغرزة قوية. تعرّف RCOG تطويق عنق الرحم بأنه وضع غرزة حول عنق الرحم للمساعدة في إبقائه مغلقًا [2]. كما تذكر ACOG أن التطويق قد يساعد عنق الرحم على إبقاء الحمل داخل الرحم [1].
يمكن تطبيق التطويق خاصة لدى بعض الحوامل اللواتي لديهن تاريخ قوي من قصور عنق الرحم، أو بدأ عنق الرحم لديهن بالانفتاح مبكرًا، أو يحملن خطرًا عاليًا بسبب قِصر عنق الرحم [1][2][3].
تشمل الحالات التي يمكن فيها تطبيق التطويق عمومًا ما يلي:
- وجود تاريخ سابق لفقدان حمل غير مؤلم في الثلث الثاني
- ولادة مبكرة أو فقدان حمل سابق بسبب قصور عنق الرحم
- اكتشاف قِصر واضح في عنق الرحم أثناء المتابعة بالموجات فوق الصوتية
- بدء انفتاح عنق الرحم أثناء الفحص
- حالات حمل عالية الخطورة مختارة [1][2][3]
عادةً ما يُخطط للتطويق الوقائي في الأسابيع المبكرة من الحمل. وتذكر RCOG في معلومات المرضى أن غرزة عنق الرحم تُوضع غالبًا بين الأسبوعين 11 و24 من الحمل [2]. أما التطويق الإسعافي فيمكن التفكير فيه إذا كان عنق الرحم مفتوحًا بشكل واضح؛ لكن في هذا النهج قد يكون خطر العدوى، وتمزق الأغشية المبكر، والولادة المبكرة أعلى [2][5].
ما أنواع التطويق؟
الطريقة الأكثر استخدامًا في علاج قصور عنق الرحم هي التطويق عبر المهبل. يُجرى هذا الإجراء عن طريق المهبل، وهو النهج الأكثر شيوعًا [1][2].
في بعض الحالات الخاصة، يمكن التفكير في التطويق عبر البطن. قد يُطرح هذا الأسلوب خاصة إذا فشل التطويق المهبلي سابقًا، أو إذا كان لا يمكن إجراء التطويق عبر المهبل لأسباب تشريحية [2][5]. ويتم تحديد الطريقة المناسبة وفقًا لتاريخ المريضة، وبنية عنق الرحم، ونتائج الأحمال السابقة.
التطويق ليس مناسبًا لكل حامل. قد لا يكون الإجراء آمنًا في حالات النزيف النشط، أو العدوى الواضحة، أو تمزق الأغشية، أو بدء المخاض، أو بعض حالات الحمل المتعدد [2][5]. لذلك يجب اتخاذ قرار التطويق في فئة مختارة من المريضات، وفي الوقت المناسب، وبعد تقييم متخصص.
كيف تكون المرحلة بعد التطويق؟
تستمر متابعة الحمل بعد التطويق. وجود الغرزة لا يعني أن الخطر قد اختفى تمامًا. يجب متابعة نتائج عنق الرحم، وعلامات العدوى، وشكاوى التقلصات، والمسار العام للحمل [1][2].
بعد التطويق قد يظهر تبقيع خفيف، أو تقلصات، أو انزعاج قصير المدة. لكن الأعراض التالية تتطلب تقييمًا عاجلًا:
- ألم شديد في البطن أو الأربية
- نزيف مهبلي غزير
- نزول ماء الجنين
- إفرازات ذات رائحة كريهة
- حمى أو قشعريرة
- تقلصات منتظمة
- انخفاض واضح في حركات الجنين
تُزال الغرزة غالبًا في الأسابيع الأخيرة من الحمل، عادةً حول الأسبوعين 36-37، أو في وقت أبكر إذا بدأ المخاض قبل ذلك [1][2]. ويتم تحديد التوقيت الدقيق وفقًا لأسبوع الحمل، وخطة الولادة، والحالة السريرية للأم.
هل الراحة في الفراش ضرورية؟
رغم أنها تُوصى بها على نطاق واسع في المجتمع، لم يثبت أن الراحة التامة في الفراش تمنع بشكل قاطع فقدان الحمل أو الولادة المبكرة. بل إن قلة الحركة لفترة طويلة قد تؤدي إلى مشكلات مثل فقدان العضلات، وخطر الجلطات، والضغط النفسي، وانخفاض جودة الحياة اليومية [5].
لذلك، ليس من الصحيح إعطاء توصية تلقائية لكل مريضة بأن “تبقى في الفراش باستمرار”. إذا كانت هناك حاجة إلى تقييد الحركة، فيجب تحديد نطاق ذلك بشكل فردي. لدى بعض الحوامل قد يُنصح بتجنب حمل الأشياء الثقيلة، أو الوقوف لفترات طويلة، أو النشاط البدني الشديد؛ لكن يجب اتخاذ هذا القرار حتمًا بتقييم الطبيب.
لماذا تُعد المتابعة مهمة جدًا في قصور عنق الرحم؟
من أهم النقاط في قصور عنق الرحم المتابعة المنتظمة والتوقيت الصحيح. لأن تغيرات عنق الرحم التي تُكتشف مبكرًا قد تتيح فرصة تدخل أكثر فعالية لدى المريضات المناسبات [1][3][4]. في المقابل، قد يحد التوسع الذي يُكتشف متأخرًا، خاصة إذا كانت الأغشية قد تدلت نحو الأسفل، من خيارات العلاج [2][5].
في حالات الحمل عالية الخطورة، يجب تخطيط فترات المتابعة وفقًا لأسبوع الحمل، وتاريخ الحمل السابق، وطول عنق الرحم، والشكاوى الحالية. يجب تقييم قياسات الموجات فوق الصوتية عبر المهبل، ونتائج الفحص، وأعراض المريضة معًا.
| عنوان التقييم | ماذا يعني؟ | النهج المحتمل |
|---|---|---|
| فقدان حمل سابق في الثلث الثاني | يُعد تاريخ خطورة قويًا من حيث قصور عنق الرحم | متابعة دقيقة في الأسابيع المبكرة وتقييم التطويق الوقائي لدى المريضات المناسبات [1][2] |
| قِصر عنق الرحم قبل 24 أسبوعًا | قد يشير إلى زيادة خطر الولادة المبكرة | متابعة بالموجات فوق الصوتية عبر المهبل وتقييم البروجسترون أو التطويق لدى المريضات المناسبات [3][4] |
| توسع غير مؤلم في عنق الرحم | قد يشير إلى قصور عنق الرحم | تقييم عاجل وفقًا لأسبوع الحمل والحالة السريرية [1][5] |
| جراحة سابقة موجهة إلى عنق الرحم | قد تسبب ضعفًا في نسيج دعم عنق الرحم | متابعة حمل مبنية على تقييم الخطر ومراقبة طول عنق الرحم [1][5] |
| حمل متعدد | يكون خطر الولادة المبكرة أعلى عمومًا | تُجرى المتابعة بعناية أكبر؛ وقرار التطويق ليس روتينيًا، بل يُنظر فيه في حالات مختارة [4][5] |
عناوين النهج المذكورة في الجدول هي لأغراض إعلامية عامة. يُتخذ القرار النهائي في كل حمل من خلال تقييم نتائج الموجات فوق الصوتية الحالية، وأسبوع الحمل، وتاريخ الحمل السابق، والحالة السريرية معًا.
الأسئلة الشائعة حول قصور عنق الرحم
قصور عنق الرحم هو قِصر أو انفتاح عنق الرحم في مرحلة مبكرة من الحمل دون ألم أو تقلصات واضحة. ترتبط هذه الحالة خاصة بفقدان الحمل في الثلث الثاني وخطر الولادة المبكرة [1][5].
قد لا يسبب أعراضًا دائمًا. وعند ظهور الأعراض، قد يُلاحظ تبقيع خفيف، وإحساس بالضغط في الحوض، وتشنج خفيف في أسفل البطن، وألم أسفل الظهر، وتغير في الإفرازات المهبلية [1][5].
من أهم طرق التقييم قياس طول عنق الرحم بالموجات فوق الصوتية عبر المهبل. وعند الحاجة، يتم أيضًا تقييم الفحص الحوضي وتاريخ الحمل التفصيلي [1][3][5].
لا. قد يكون قصر عنق الرحم مؤشر خطر مهمًا؛ لكنه لا يعني دائمًا تشخيص قصور عنق الرحم بحد ذاته. يجب تفسير نتيجة القياس مع أسبوع الحمل، والتاريخ المرضي، والنتائج الأخرى [3][4][5].
يمكن التفكير في التطويق لدى من لديهن تاريخ فقدان حمل في الثلث الثاني أو ولادة مبكرة، أو عندما يبدأ عنق الرحم بالانفتاح مبكرًا، أو في حالات مختارة من قِصر عنق الرحم [1][2][3].
غالبًا ما يُجرى التطويق بين الأسبوعين 11 و24 من الحمل. عادة يُخطط للتطويق الوقائي في الأسابيع المبكرة؛ أما التطويق الإسعافي فيُقيّم عند وجود توسع حالي [2].
غالبًا ما تُزال الغرزة حول الأسبوعين 36-37. إذا بدأ المخاض مبكرًا أو ظهرت ضرورة طبية، فقد يلزم إزالتها في وقت أبكر [1][2].
لدى المريضات المناسبات، خاصة في بعض حالات الحمل المفرد مع قصر عنق الرحم، قد يساعد البروجسترون المهبلي على تقليل خطر الولادة المبكرة. لكنه لا يُوصى به بالطريقة نفسها لكل حمل [3][4].
لم يثبت أن الراحة التامة الروتينية في الفراش تمنع بشكل قاطع فقدان الحمل أو الولادة المبكرة. إذا كانت هناك حاجة لتقييد الحركة، فيجب تحديد نطاقها بشكل فردي [5].
لا يُوصى بالتطويق دائمًا بشكل روتيني في الحمل المتعدد. قد يُنظر فيه في بعض الحالات الخاصة؛ لكن يجب اتخاذ القرار بشكل فردي [4][5].
نعم. في الحالات التي تُكتشف مبكرًا وتُتابع بشكل مناسب، قد يكون من الممكن حمل الحمل بأمان إلى أسابيع أكثر تقدمًا. أهم نقطة هي المتابعة المنتظمة والتدخل في الوقت المناسب [1][2][3].
المراجع
- American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG). Cervical Cerclage. (https://www.acog.org)
- Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG). Cervical stitch. (https://www.rcog.org.uk)
- NICE. Preterm labour and birth guideline NG25. (https://www.nice.org.uk)
- Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM). Consult Series #70: Management of short cervix in individuals without a history of spontaneous preterm birth. (https://www.ajog.org)
- NCBI Bookshelf / StatPearls. Cervical Insufficiency. (https://www.ncbi.nlm.nih.gov)